Як підготувати куксу до протезування?

Для того, щоб почати протезування і щоб людина могла максимально комфортно та функціонально використовувати протез, кукса повинна бути сформована та підготовлена. Саме тому цілями мультидисциплінарної команди є: зменшення набряку, попередження контрактур, покращення сили м’язів кукси, а також спини, пресу та кінцівок, зменшення чутливості рубця та підвищення толерантності кукси до дотиків, тренування опоростійкості, покращення еластичності, мобільності рубця. Тож, що потрібно робити, щоб сформувати та підготувати куксу?

Компресійна терапія

Це один з основних методів формування кукси та зменшення набряку кукси.

Набряк кукси має ряд негативних впливів: сповільнення загоєння рани, погіршення мобільності, збільшення часу до початку протезного етапу реабілітації, погіршує формування кукси.

Для зменшення набряку можуть бути застосовані:

• жорсткі пов’язки (гіпс, скотчкаст, вакуумні, тощо)
• м’які пов’язки (еластичний бинт, еластичний трубчастий бандаж (elastic tubular bandage), компресійний чохол)
• негайний післяопераційний протез (IPOP – Immediate Post Operative Prosthesis, Pneumatic Post Amputation Mobility Aid).

Тип компресійної терапії визначається лікарем, при цьому враховуються індивідуальні особливості кожного пацієнта (наприклад, пріорітетність захисту кінцівки, ризик інфекції, необхідність огляду місця розрізу та стану шкіри, інші фактори). 

Жорсткі та напівжорсткі пов’язки можуть бути застосовані у післяопераційному періоді у разі ампутації нижче колінного суглобу  для прискорення загоювання та якнайшвидшого протезування після ампутації. Жорсткі пов’язки, згідно досліджень, більш ефективні у зменшенні гострого набряку після ампутації порівняно з еластичною компресією. Вони також запобігають розвитку згинальної контрактури в колінному суглобі.  Недоліки:

• застосовується лікарем або протезистом;
• специфічні навички застосування;
• потребують ретельного подальшого спостереження;
• огляд рани обмежений у деяких типів жорстких пов’язок.

Pneumatic Post Amputation Mobility Aid (пневматичний допоміжний засіб для покращення мобільності) – спеціальний девайс, за допомогою якого можлива рання вертикалізація та ходьба. Може використовуватися через 5 днів після операції. Починають з 5-ти хв до 2 год двічі на добу. Може використовуватися як інструмент оцінки потенціалу ходьби.

Однак найчастіше застосовуються м’які пов’язки, а саме – накладання еластичного бинту. Може застосовуватися в післяопераційному періоді під контролем медичного персоналу, але частіше після зняття швів.

Інші види м’яких пов’язок – еластичний трубчастий бандаж, компресійний чулок, який буває різних розмірів, для різних рівнів ампутації. Особливістю цих двох пов’язок є те, що зі зміною об’єму кукси необхідно буде змінювати розмір компресійного засобу.

Тривалість компресійної терапії у разі застосування м’яких пов’язок має складати 23 години на добу (час збільшується поступово).

Фізична терапія

Це є не менш важливим заходом у формуванні кукси. Дозволяє зменшити набряк, біль, покращити силу м’язів. У післяопераційному періоді – дихальні вправи, ізометричні вправи для м’язів кукси (чотириголового м’язу, сідничних м’язів, відвідних, привідних), вправи для тренування м’язів спини, пресу, кінцівок. Для профілактики контрактур – вправи на розтягнення м’язів. Типовим паттерном при ампутаціях є згинальні контрактури. Також, чим коротша кукса, тим вищий ризик розвитку контрактури.  Як це впливає на протезування? Крім того, що при контрактурі виникає біль, обмеження рухливості в суглобі значно ускладнює протезування та опанування протезу. Тому потрібно навчати пацієнта правильного позиціонування, а саме:

• не підкладати подушки та м‘які предмети під суглоби;
• не класти куксу на милиці під час стояння, а тримати її рівно опущеною.
• при ампутації на рівні стегна – лежати мінімум 2 години на добу в положенні на животі

Десенситизація, масаж, постукування та мобілізація.

Це є методики, що допомагають куксі поступово збільшувати толерантність до дотиків та тиску. Кожна з цих методик може виконуватися фізичним терапевтом, пацієнтом або його рідними. Чому це важливо робити? Під час ходьби у протезі здійснюється значний тиск на куксу та рубець, тож необхідно, щоб кукса реагувала на нього нормально, не було больових відчуттів. Особлива увага – до рубця. В нормі рубець має бути еластичний, рухомий та безболісний. У післяопераційному періоді  він є дуже болючим місцем, може утворювати спайки з навколишніми тканинами та перешкоджати нормальній мобільності шкіри в куксоприймачі, а також часто травмується. Тож ці методики допоможуть запобігти таким ускладненням. 

Постукування можуть проводитися ще в післяопераційному періоді поверх накладених пов’язок. Навіть ранні звичайні дотики до кукси є важливими, оскільки також зменшують чутливість кукси до тиску та  допомагають пацієнту сприйняти свою кінцівку. Постукування виконується поверх пов’язки,  кілька разів на добу, пальцями, доленею, але не нігтями. Після загоєння проводиться масаж рубця, в середньому через 4-5 тижнів. Якщо  людина не може терпіти масаж безпосередньо над рубцем, оскільки він занадто болючий, почніть з навколишньої шкіри і поступово рухайтеся до рубця. Припиніть масаж, якщо шкіра/рубець почервоніли.

Десенситизація –  методика поступового зменшення болю в куксі та підвищення толерантності кукси до дотиків. Проводиться після загоєння рани, коли знімається компресійна пов’язка, 2-3 рази на добу. Починається з розтирання рубця м’якими котоновими кульками та поступово змінюємо структуру на більш жорстку – паперовий рушник, махровий рушник,. При цьому процедура не має виникати болю, а переходити на наступний етап необхідно коли, рубець стає толерантним до відчуттів.

Також для пом’якшення рубця та покращення еластичності потрібно використовувати зволожуючі засоби. Обов’язково використовувати сонцезахисний крем  на ділянку рубців під час перебування на сонці.

Мобілізація рубця – виконується з метою профілактики спайок рубця з навколишніми тканинами, що може бути джерелом болю та перешкоджати нормальному користуванню протезом. Найкраще це робити, коли знімається компресійна пов’язка. Під час проведення проведення процедури потрібно якомога ретельно зміщувати шкіру кукси пальцями по колу впоперек кістки. При формуванні гіпертрофічного рубця або келоїдного обов’язково необхідне залучення профільних спеціалістів.

Контроль болю

Біль є стресовим фактором, який перешкоджає пацієнту опановувати нові навички. Адекватний контроль рівня болю у  людей з ампутованими кінцівками значно полегшує їх ранню реабілітацію.

Найчастіше людину після ампутації турбують біль у куксі (75%), фантомний біль та фантомні відчуття (до 80%). Фантомні відчуття – це відчуття присутності кінцівки, певних фізичних характеристик її (наче холодна, гаряча  або затерпла). Фантомний біль – це біль у ампутованій кінцівці, який може бути пекучого, стискаючого, стріляючого характеру тощо. У 60% фантомний біль може  зберігатися більше року, хоч і поступово зменшується.

До немедикаментозних методів лікування фантомного болю відносяться: фізична терапія, дія фізичних факторів (тепло/холод), десенсибілізація, дзеркальна терапія, когнітивно-поведінкова терапія та черезшкірна електростимуляція, акупунктура та інші. Важливе місце для контролю фантомного болю посідають фізична активність, нормалізація режиму дня, гігієна сну, здорове харчування.

Варто пам’ятати, що формування кукси – це досить довготривалий процес, і відносна стабілізація розмірів кукси відбувається протягом 1-1,5 року. Так, в цей проміжок часу пацієнт з ампутацією дуже часто потребуватиме корекції та заміни куксоприймача. Пізніше кукса також буде змінюватися, але вже рідше.

Дотримання всіх вищеперерахованих заходів забезпечать ефективну підготовку до протезування, щоб мати змогу отримати високі функціональні результати в користуванні протезом.